Rol da ANS: o que o plano de saúde precisa cobrir?
Em regra, o plano de saúde cobre as doenças listadas na Classificação Internacional de Doenças, conforme o rol de procedimentos que a ANS publica. Esse rol não é fixo: a Lei 9.656/1998 manda atualizá-lo a cada incorporação e fixa prazos para a ANS analisar novos procedimentos. Se a ANS não decidir no prazo, a própria lei prevê a inclusão automática no rol até a decisão final. A atualização do rol não é a única questão quando se fala em tratamento fora da lista, por isso cada caso merece análise. A lei também lista exceções, como tratamento experimental e procedimentos estéticos, e vale junto com o Código de Defesa do Consumidor.
Pontos-chave
- A Lei 9.656/1998 prevê a cobertura das doenças listadas na Classificação Internacional de Doenças.
- A ANS define a amplitude das coberturas e publica o rol, atualizado a cada incorporação.
- A lei lista exceções, como tratamento experimental e procedimentos estéticos.
- Se a ANS não decidir no prazo, há inclusão automática do procedimento no rol.
- A lei prevê a continuidade da assistência já iniciada até a decisão final da ANS, mesmo que seja contrária à inclusão.
- O Código de Defesa do Consumidor se aplica junto com a lei dos planos de saúde.
O plano cobre tratamento fora do rol da ANS?
A resposta depende do caso. A Lei 9.656/1998 institui o plano-referência, que cobre as doenças listadas na Classificação Internacional de Doenças da Organização Mundial de Saúde. A amplitude dessa cobertura é definida pela ANS, que publica o rol de procedimentos.
Esse rol não é fixo. Pela lei, ele é atualizado a cada incorporação de novo procedimento, medicamento ou tecnologia. Um tratamento que hoje está fora pode entrar depois da análise da ANS.
O fato de um procedimento não constar da lista não encerra, sozinho, a análise sobre a cobertura: isso depende do caso concreto. Diante de uma negativa, vale reunir a documentação e buscar orientação para avaliar a situação. A própria lei também aponta situações que o plano não precisa cobrir. E, ao lado dela, vale o Código de Defesa do Consumidor.
O que é o rol da ANS e o plano-referência?
O plano-referência é o padrão de assistência previsto no art. 10 da Lei 9.656/1998. Ele reúne cobertura médico-ambulatorial e hospitalar, incluindo partos e tratamentos realizados no Brasil.
A base são as doenças da Classificação Internacional de Doenças da OMS. Sobre essa base, a ANS edita a norma que define a amplitude das coberturas, inclusive transplantes e procedimentos de alta complexidade.
O resultado dessa definição é o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, que a lei manda atualizar a cada incorporação.
Quais tratamentos o plano pode recusar?
A Lei 9.656/1998 aponta o que fica de fora do plano-referência. Entre as exceções estão:
- Tratamento clínico ou cirúrgico experimental.
- Procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, e órteses e próteses com essa finalidade.
- Inseminação artificial.
- Tratamento de rejuvenescimento ou emagrecimento com finalidade estética.
- Medicamentos importados não nacionalizados.
- Tratamentos ilícitos, antiéticos ou não reconhecidos pelas autoridades competentes.
Como o rol da ANS é atualizado?
A lei fixa prazos para a ANS analisar a inclusão de um novo procedimento no rol:
- Regra geral: processo administrativo concluído em 180 dias, prorrogável por 90 dias.
- Tratamentos prioritários (alíneas c do inciso I e g do inciso II do art. 12): 120 dias, prorrogável por 60.
- Tecnologias já incorporadas ao SUS pela Conitec: inclusão em até 60 dias.
- Consulta pública de 20 dias, com divulgação de relatório preliminar.
O Código de Defesa do Consumidor ajuda nesse caso?
Sim. O art. 1º da Lei 9.656/1998 é claro: as operadoras de planos seguem essa lei sem prejuízo do Código de Defesa do Consumidor. As duas normas valem ao mesmo tempo.
Na prática, o contrato de plano de saúde é uma relação de consumo. Regras sobre informação clara, equilíbrio do contrato e proteção do consumidor também se aplicam a ele.
O que fazer se o plano negar a cobertura?
Diante de uma negativa, alguns cuidados ajudam a organizar a situação:
- Peça ao médico a prescrição por escrito, com a justificativa clínica.
- Solicite a negativa do plano por escrito, com o motivo.
- Guarde contratos, laudos, pedidos e protocolos de atendimento.
- Verifique se o procedimento está em análise ou já incorporado pela ANS.
Conclusão
Em regra, o plano de saúde cobre as doenças listadas na Classificação Internacional de Doenças, conforme o rol da ANS. Esse rol é atualizado a cada incorporação, com prazos definidos e inclusão automática se a ANS não decidir a tempo. A Lei 9.656/1998 lista exceções, mas convive com o Código de Defesa do Consumidor. Diante de uma negativa, reúna a prescrição médica e os documentos e busque orientação para entender seus direitos.
Fundamentação
- Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998: Dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde e institui o plano-referência, com cobertura das doenças da Classificação Internacional de Doenças (art. 10).
- Lei nº 8.078, de 11 de setembro de 1990 (Código de Defesa do Consumidor): Aplica-se simultaneamente aos planos de assistência à saúde, conforme o art. 1º da Lei 9.656/1998.
- Lei nº 14.454, de 2022: Deu nova redação ao art. 10, §4º: a ANS publicará o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado a cada incorporação.
- Lei nº 14.307, de 2022: Incluiu os §§ 5º a 11 do art. 10, sobre prazos de atualização do rol e inclusão automática quando a ANS não se manifesta no prazo.
- Lei nº 12.401, de 28 de abril de 2011: Instituiu a Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS (Conitec).
- Lei nº 9.784, de 29 de janeiro de 1999: Observada, no que couber, no processo administrativo de atualização do rol.
Fonte primária: LEI Nº 9.656, DE 3 DE JUNHO DE 1998, Dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde (Presidência da República / Casa Civil / Subchefia para Assuntos Jurídicos).
Ainda em dúvida?
Plano de saúde é obrigado a cobrir tratamento fora do rol da ANS?
A Lei 9.656/1998 prevê a cobertura das doenças da Classificação Internacional de Doenças, conforme o rol da ANS, que é atualizado a cada incorporação. O fato de um tratamento não constar do rol não encerra, sozinho, a análise sobre a cobertura: isso depende do caso concreto. A lei traz exceções expressas, como tratamento experimental e procedimentos estéticos. Como cada caso tem detalhes próprios, vale buscar orientação diante de uma negativa.
O que é o rol da ANS?
É a lista de procedimentos e eventos em saúde suplementar publicada pela ANS. Ela define a amplitude das coberturas dos planos, inclusive transplantes e procedimentos de alta complexidade. Pela Lei 9.656/1998, esse rol é atualizado a cada incorporação de novo procedimento, medicamento ou tecnologia.
Quanto tempo a ANS tem para incluir um novo tratamento no rol?
A lei prevê 180 dias para o processo administrativo, prorrogáveis por 90 dias. Para tratamentos prioritários, o prazo é de 120 dias, prorrogáveis por 60. Tecnologias já incorporadas ao SUS pela Conitec entram em até 60 dias. Se não houver decisão conclusiva no prazo, há inclusão automática no rol.
Quais tratamentos o plano não precisa cobrir?
A Lei 9.656/1998 lista exceções: tratamento experimental, procedimentos e próteses estéticos, inseminação artificial, tratamento de rejuvenescimento ou emagrecimento estético, medicamentos importados não nacionalizados e tratamentos ilícitos, antiéticos ou não reconhecidos. Essas exceções são regulamentadas pela ANS.
O Código de Defesa do Consumidor vale para plano de saúde?
Sim. O art. 1º da Lei 9.656/1998 diz que as operadoras seguem essa lei sem prejuízo do Código de Defesa do Consumidor. As duas normas se aplicam ao mesmo tempo, e o contrato de plano de saúde é tratado como uma relação de consumo.
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Sócio fundador do TRS Sociedade de Advogados · OAB/SP 427.191
Graduado pela FMU. Conduz as frentes empresarial e de contratos do escritório — a parte do trabalho que acontece antes de existir processo.
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